Contoh Bentuk Isian Formulir Penilaian Kualifikasi - Contoh Lengkap Formulir Isian Kualifikasi

Contoh Bentuk Isian Formulir Penilaian Kualifikasi - Contoh Lengkap Formulir Isian Kualifikasi

Cara membuat Formulir Isian Kualifikasi secara lengkap dan benar.

KOP PERUSAHAAN

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a	:	(Diisi Nama Direktur Perusahaan)
Jabatan	:	(Jabatan dalam perusahaan)
Bertindak untuk dan atas nama	:	(Nama perusahaan, PT/CV/Koperasi/Lembaga)
A l a m a t	:	(Alamat perusahaan lengkap sesuai domisili)
Telepon/Fax	:
E-mail	:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Nama (PT/CV/Firma/          Koperasi/Perorangan)	: (diisi nama perusahaan)
2.  Status (PT/CV/Firma/          Koperasi/Perorangan)	:   Dijelaskan kedudukan domisili anda - Pusat/ Cabang
3.  Alamat PT/CV/Firma/          Koperasi/Perorangan)      No. Telepon                         No. Fax                                E-Mail	: Alamat jelas sesuai dengan domisli yang masih berlaku : :  :
4.  Alamat Kantor Pusat           No. Telepon                         No. Fax                                E-Mail	:  Alamat jelas sesuai dengan domisli yang masih berlaku : :  :

B.   No. Surat Izin Usaha (Jenis Badan Usaha)

Contoh No. SIUP Masa berlaku SIUP Instansi pemberi ijin usaha

:   (Diisi sesuai nomor SIUP Perusahaan yang masih berlaku), Tanggal, :    2017 :   (Diisi pemberi ijin badan usaha sesuai wilayah)

C.   Izin Lainnya.

No. Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha

:   Diisi bila ada :   Diisi bila ada :   Diisi bila ada

D.  Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.      Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a.  Nomor Akta              :  (Diisi berdasarkan no akta perusahaan anda) b.  Tanggal                    :  c.  Nama Notaris           :  Nama Pejabat Akta Notaris

2.      Akta Perubahan Terakhir a.  Nomor Akta              :  Diisi bila ada b.  Tanggal                    :  Diisi bila ada c.  Nama Notaris           :   Diisi bila ada

E.   Pengurus / Susunan pengurus perusahaan

1.      Komisaris (PT)

No.	Nama	No. KTP	Jabatan dalam Perusahaan
1	Nama Komisaris yang tercantum dalam Akta Pendirian/Perubahan	No KTP yang masih berlaku	Komisaris

2.      Pengurus Perusahaan

No.	Nama	No. KTP	Jabatan dalam Perusahaan
1	Nama Direktur utama	No KTP yang masih berlaku	Direktur Utama
2	Nama Direktur	No KTP yang masih berlaku	Direktur
3	Nama Komisaris	No KTP yang masih berlaku	Direktur

F.    Data Keuangan dalam perusahaan contoh:

1.      Susunan Kepemilikan Saham Perusahaan yang sedang berjalan

No.	Nama	No. KTP	Alamat	Persentase
1	Nama direktur	No KTP yang masih berlaku	ALamat sesuai KTP	15 %
2.	Nama direksi	No KTP yang masih berlaku	ALamat sesuai KTP	70 %
3	Nama Direksi	No KTP yang masih berlaku	ALamat sesuai KTP	10 %
4	Nama Komisaris	No KTP yang masih berlaku	ALamat sesuai KTP	5 %

2.      Pajak

1.  Nomor Pokok Wajib Pajak / NPWP          : 00.000.871.8411.000 2.  Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir / tahun sebelumnya (Nomor / Tanggal) :
Pajak Tahunan	: 00000000000000000000000000000000000000
3.      Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir (Nomor/ Tanggal) :
Bulan Mei 2015 PPh Pasal 21/26 SSP Pasal 25 SPT PPn/BM Bulan Juni 2015 PPh Pasal 21/26 SSP Pasal 25 SPT PPn/BM Bulan Juli 2015 PPh Pasal 21/26 SSP Pasal 25 SPT PPn/BM		: (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak) : (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak) : (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak) : (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak) : (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak) : (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak) : (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak) : (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak) : (Diisi sesuai dengan nomor tanda bukti setor pajak)

G.  

No	Nama Paket Pekerjaan	Bidang/ Subbidang Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Tugas / Penggunan Jasa		Kontrak *)		Tanggal Selesai Menurut
				Nama	Alamat / Telepon	No / Tanggal	Nilai	Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	PENGADAAN ALAT PENGOLAH DATA (Laptop dan Komputer)	Komputer	Serang	Departemen Agama Propinsi Banten	Jl. Raya PalLima Pakupatan Blok Instansi Vertikal No. 01 Serang Banten	Kw.28.2/1/KS.01.3/979.A/2009	Rp. 977.232.000	08/4/2009	7/05/2009
2.	PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA AKADEMIK	Komputer	Tangerang	MAN Insan Cendekia	Serpong	Ma.28.18/KU.00.2/0659/2012	Rp. 387.260.000	19/9/2012	8/10/2012
3.	PENGADAAN PERANGKAT PENGOLAH DATA DAN KOMUNIKASI	Komputer	Jakarta	Kementerian Kesehatan	Jakarta	PL.01.02/I.2/2362/2012	Rp 420.000.000	12/11/2012	11/12/2012
4.	PENGADAAN PERANGKAT PENGOLAH DATA	Komputer	Bogor	BBSDLP	Bogor	PL.01.02/I.2/2362/2012	Rp 508.900.000	25/03/2013	3/05/2013

..................., ............................ Nama Perusahaan  Materai Nama Direktur Jabatan